Autologe aortailiacofemorale veneuze reconstructies, single centre ervaring met middellange en lange termijn follow-up


Drs. W.J. Thijsse

Voorzitter(s): dr. P. Hedeman Joosten, vaatchirurg, Rijnland ziekenhuis, Leiderdorp & dr. O.E.H. Elgersma, interventieradioloog, Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht

13:30 - 13:40u in Atrium zaal

Infectie van een aortabuis- of bifurcatieprothese is een ernstige complicatie met een hoge morbiditeit en mortaliteit. Behandeling van dergelijke infecties is een van de meest veeleisende procedures in vaatchirurgie. GeÔnfecteerde aorta-iliacale prothesen, mycotische aneurysmata, evenals aorta-enterale fistels dagen ons uit de onderste extremiteiten te revascularisen met een infectie resistente reconstructie. Sinds de eerste succesvolle procedure die beschreven werd in 1988, zijn kleine series gepubliceerd die suggereren dat het gebruik van autoloog materiaal met de vena femoralis superficialis (VFS) een goede maar operatief uitdagende oplossing is. De conservatieve korte termijn behandeling voor geÔnfecteerde vaatprothesen in bijvoorbeeld een lies kan bestaan uit vacuŁm therapie gecombineerd met systemische antibiotica om graft behoud en lokale controle te bewerkstelligen. Indien een operatieve behandeling wordt gekozen bij bijvoorbeeld een geÔnfecteerde bifurcatieprothese, is een extra-anatomische lange tijd de gouden standaard geweest. Een extra-anatomische bypass heeft echter een beperkte patency en houdt het risico van een (dodelijke) stomp blow-out (gerapporteerd tot 30%). Het gebruik van antibiotica geÔmpregneerde protheses, zilver gecoate protheses of cryogepreserveerde allografts geven helaas re-infecties tot 15%.De resultaten voor cryogepreserveerde arteriŽle homografts zijn veelbelovend, voornamelijk in de middellange termijn, maar zijn inferieur aan autologe veneuze reconstructies.

Reconstructies met autologe venen (ook bekend als neo-aortailiacaal systeem, NAIS) is een bijna infectie resistente methode, maar geassocieerd met een lange operatietijd en significante morbiditeit en mortaliteit. Gepubliceerde kleinere series over NAIS met lange termijn resultaten laten zelfs een mogelijke volledige re-infectie bestendigheid zien, ondanks een groot aantal verschillende micro-organismen in bloed- en weefselkweken. Relatief indolente micro-organismen zoals Gram positieven evenals potentieel meer sepsis inducerende Gramnegatieve micro-organismen zoals Pseudomonas en Salmonella zijn vaak gevonden in gecontamineerde grafts en aortaís. Meer specifieke micro-organismen zoals Coxiella burnettii (veroorzaker van Q-koorts) zijn recent vaker beschreven. De geregistreerde morbiditeit na de oogsten van de vena femoralis superficialis blijft een controversieel onderwerp. De huidige literatuur toont tegenstrijdige resultaten variŽrend van nauwelijks morbiditeit tot de ontwikkeling van CEAP C3 klachten. Dit heeft geleid tot vaker het gebruiken van alleen de vena saphena magna, soms in spiraalreconstructie. Het doel van onze singlecenter studie is het analyseren van middellange en langetermijns resultaten van een opeenvolgende reeks van patiŽnten met autologe aortailiacofemorale veneuze reconstructies voor geÔnfecteerde aorta-iliacofemorale protheses, mycotische aneurysmata en aortaenterale fistulae. GeÔncludeerd werden alle patiŽnten behandeld voor een aortoiliacofemorale prothese-infectie, een mycotisch aortoiliacaal aneurysma of aortoenterale fistel met behulp van een autologe veneuze reconstructie, geopereerd tussen januari 2000 en april 2013. De pre-operatieve diagnose van infectie werd gesteld door middel van een positieve kweek of door een hoge klinische verdenking bij laboratorium- en/of beeldvormend onderzoek. Reconstructies met behulp van zowel de vena saphena magna (VSM) als de vena femoralis superficialis (VFS) werden geÔncludeerd, ook indien gecombineerd met een allograft.. Deze reconstructies mochten in elke anatomische configuratie voorkomen. Er waren geen exclusiecriteria.

Baseline karakteristieken van de patiŽnt, kweken, morbiditeit, mortaliteit, patency, operatietijd en duur van follow-up werden geregistreerd. Zowel de klinische als de post-operatieve poliklinische follow-up op 6 weken, 6 maanden, 1 jaar, en jaarlijks daarna werd gescoord. Gestandaardiseerde follow-up bestond uit een enkel-arm-index meting postoperatief en een duplex danwel CTA na 6 weken. De lange termijn follow-up werd uitgevoerd met een enkel-arm index, zo nodig met extra beeldvorming bij het vermoeden op re-infectie danwel andere graftproblematiek. Van januari 2000 tot April 2013, werden 24 patiŽnten behandeld met een autologe veneuze reconstructie. Twee patiŽnten werden geŽxcludeerd als gevolg van follow-up elders. In totaal werden 22 patiŽnten geÔncludeerd. Vijftien mannen (68,2%) en zeven vrouwen (31,8%) werden geÔncludeerd, met een gemiddelde leeftijd van 64 jaar (bereik: 46-81) ten tijde van de interventie. Bloedmonsters werden geanalyseerd voor tekenen van infectie. Antibiotische therapie of abcesdrainage werd uitgevoerd na het eerste bloedmonster. De gemiddelde lymfocytenconcentratie 14 x 10 ^ 9 per liter (bereik 5-33), met een normale waarde van 4-10 x 10 ^ 9 per liter. De bezinkingssnelheid, als een marker voor lang bestaande infecties, was verhoogd tot een gemiddelde van 60 mm per uur (bereik 16-129). Normaalwaarden voor de bezinkingssnelheid variŽren per geslacht en leeftijdcategorie. Voor vrouwen > 50 jaar geldt een normaalwaarde van < 30 mmper uur . Voor mannen > 50 jaar is de normaalwaarde < 20 mmper uur. Voor mannetjes < 50 jaar is de normaalwaarde nog lager; < 15 mmper uur. CRP-waarden waren verhoogd tot een gemiddelde van 89 milligram per liter (bereik 2-227), (normaal:< 10 mg / l). Negen patiŽnten kregen een aortobifemorale reconstructie (figuur 1) en ťťn patiŽnt een aorto-bi-iliacale reconstructie met graft explantatie. Aorta-bifemorale en aorta-bi-iliacale reconstructies werden gemaakt door het oogsten van de benodigde lengte van VFS (figuur: 1b) en het creeren van een neo-bifurcatie door het proximale deel van het beide venen side-to-side te anastomoseren (figuur: 1c en 1d). Drie aortounifemorale reconstructies met graft explantatie werden uitgevoerd en vier iliacofemorale reconstructies. Drie veneuze aortabuisreconstructies werden verricht in verband met mycotische aneurysmata van de aorta. Tenslotte werden hiernaast twee aortoenterale fistels geopereerd, waarvoor in beide gevallen een aorto-bi-iliacale reconstructie werd verricht. In totaal zijn 12 neo-aortabifurcatiereconstructies opgenomen in de studie. De VFS werd gebruikt in 91% van de casus, met sparen van de vena femoralis profunda. De VFS werd bilateraal geoogst bij in 11 casus en enkelzijdig in 9 casus. Bij ťťn patiŽnt is een combinatie van een boviene bifurcatie allograft en allogene VFS gebruikt. In 2 casus moest de VSM worden gebruikt. De gemiddelde follow-up duur was 48 maanden (bereik: 1-156). Dertig dagen mortaliteit was 0%. Een patiŽnt stierf 45 dagen na de operatie, te wijten aan gemetastaseerde ziekte en ťťn patiŽnt stierf na 108 dagen als gevolg van een community acquired pneumonie in combinatie met een myelodysplastisch syndroom. Een derde patiŽnt is overleden na vier jaar om onbekende reden. All-cause 1-jaarsmortaliteit was 9,1%. Twee re-operaties moesten worden uitgevoerd. De eerste na 2 dagen als gevolg van duodenumlekkage na resectie van een aortoenterale fistel en de tweede na 14 dagen voor een wonddehiscentie, beide in de dezelfde patiŽnt. Twee conservatief behandelde complicaties waren aanwezig: een urinoom en een colocutane fistel. Geen reÔnfecties van de autologe veneuze reconstructies hebben zich voorgedaan. Limb salvage was 100%. Crurale fasciotomieen voor post-ischemische compartiment syndroom of buitensporige oedeem te wijten aan onvoldoende veneuze return werden niet gezien. …ťn stenose van een distale anastomosis vond plaats na negen maanden, welke endovasculair werd behandeld. De primaire patency was derhalve 95% en assisted primaire patency 100%. Hoewel bijna alle explantaten gekweekt zijn, werden selchts 4 positieve peroperatieve kweken bereikt. Tweemaal werd peroperatief een voor Candida albicans gekweekt; eenmaal tijdens een aorta-enterale fistel en eenmaal tijdens een mycotisch aneurysma herstel. De tweede aorta-enterale fistel herstel was positief voor anaŽrobe mengflora. Staphylococcus epidermidis was positief in ťťn iliacofemorale graft. Verder was Staphylococcus cohnii aanwezig in de kweek van een pre-operatieve lies. Alle operaties werden uitgevoerd door minimaal twee vaatchirurgen. De gemiddelde operatietijd was 325 minuten (bereik: 178-464). In deze retrospectieve cohortstudie laten we zien dat een autologe aortoiliacofemorale veneuze reconstructie een adequate en veilige optie is voor een geÔnfecteerde aortoiliacofemorale prothese, een mycotisch aneurysma of een aortoenterale fistel. In vergelijking met de meer routinematig gebruikte extra anatomische bypass, heeft autologe reconstructie lager herinfectie risico en een superieure patency met een goede limb salvage. Mortaliteit en morbiditeit van ons cohort was laag en congruent met de huidige literatuur. Veneuze reconstructie van een spiraalvene van VSM, de klassieke Nevelsteen, wordt verondersteld minder beenoedeem te geven. In onze populatie werd vena femoralis superficialis geoogst zoals beschreven door Smith et al, zorg dragend dat de vena femoralis profunda gespaard bleef , teneinde voldoende veneuze outflow van de onderste extremiteiten te houden. Hoewel postoperatief oedeem wordt beschouwd als een belangrijk nadeel van excisie van de VFS, was dit was afwezig in onze bevolking. In het geval van mild postoperatief oedeem tijdens poliklinische follow-up waren lichte compressiekousen toereikend. Deze resultaten stemmen overeen met de recente review door Berger et al.

Helaas is er geen gestandaardiseerd kweekschema gevolgd. Onze gedachte is dat de meeste infecties dusdanig laaggradig zijn dat kweken daarvan negatief zijn. Andere auteurs bereiken meer positieve kweken, alhoewel daar ook geen eenduidigheid in resultaten is. Opvallend is wel dat bij alle aorta-enterale fistels pre-operatief positieve kweken te verkrijgen zijn.

Concluderend is graft excisie en autologe veneuze reconstructie een goed alternatief als lange termijn oplossing. Op basis van onze resultaten kunnen we concluderen dat graft excisie en autologe aortaoliacalfemorale veneuze reconstructie moeten worden overwogen bij een patiŽnt met een geÔnfecteerde aortaliocofemorale prothese, een mycotisch aneurysma of een aortaenterale fistel. Het tijdperk van EVAR stelt ons voor nieuwe uitdagingen en de toekomst zal moeten leren of veneuze reconstructies ook hun waarde kunnen laten gelden voor geÔnfecteerde EVARís.

Figuur 1. GeÔnfecteerde aorta-bifemorale bifurcatieprothese (a, boven), oogsten van de VFS links met sparen van de VFP (b, midden), anastomoseren van de venen voor de neobifurcatie (c, linksonder) en de neobifurcatie ingehecht na verwijderen van de graft
Figuur 2. PatiŽnt nr. 18 met vocht rondom beide prothesepoten op de pre-operatieve CT-scan (top), met aorta-bifemoral graft in situ (linksonder), na veneuze reconstructie met bilaterale VFS (rechtsonder) NB: Veneus dubbelsysteem rechts neo-iliacaal.

Meer info