Endoveneuze technieken voor behandeling varices anno 2014


Dr. J.A. Lawson

Voorzitter(s): C. Wijnhorst, vaatlaborant, Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam & drs. L.C. Huisman, vaatchirurg, Flevoziekenhuis, Almere

11:10 - 11:30u in Sorbonne zaal

De laatste 15 jaar is de endoveneuze† thermale ablatie ( EVLT, RFA)† onder lokale anesthesie† steeds meer de voorkeursbehandeling geworden voor stamvarices als beter alternatief dan strippen . Verzekeraars stellen als inkoopvoorwaarde dat 90 % van de stamvarices endoveneus behandeld moeten worden.† Bij deze behandeling wordt de stamvene niet verwijderd zoals bij een stripprocedure maar wordt er een thrombotische afsluiting veroorzaakt waarna de vene afsluit en in de loop van de tijd fibroseert.Endoveneuze behandeling heeft de volgende voordelen:

  1. Geen algehele of spinale anesthesie noodzakelijk,
  2. De ingreep gebeurt poliklinisch
  3. Minder complicaties t.o.v. stripprocedure,
  4. Geen littekens,
  5. Minder postoperatieve pijn en hematomen
  6. Snel herstel.

Er is† wat ongemak voor de patiŽnt bij het toedienen van tumescentie anesthesie. Dit wordt echter meestal goed verdragen en weegt zeker op tegen het ongemak , de risico's en de hogere kosten van algehele of spinale anesthesie.De klinische resultaten van de verschillende thermale technieken zijn gelijkwaardig. Wel is er verschil in postoperatief herstel : de mate van postoperatieve pijn en hematoomvorming. De oorspronkelijke radiofrequente techniek (RF) bestaat uit een katheter met 2 elektroden ( VNUS Closure Plus, RFITT)† Een radiofrequente stroom wordt van elektrode naar elektrode geleid . Door de weerstand in het weefsel ontstaat frictie-warmte waardoor het collageen in de venewand krimpt en het endotheel wordt beschadigd ( "resistive heating"). De werking van de katheter wordt gestuurd door een weerstands en/of temperatuursmeting aan de tip van de katheter. Er worden geen onnodige hoge temperaturen gegenereerd omdat bij 60-80 graden het collageen al denatureert en het lumen van de vene krimpt. Nadelen van de elektrode techniek zijn gevoeligheid voor uitdrogen van het weefsel waardoor de weerstand( impedantie) te hoog wordt en de machine afslaat. Ook kunnen door stolsels op de katheter de elektrodes niet direct op de vaatwand† worden geplaatst. waardoor het proces niet op gang komt. De behandeling kost ook meer tijd. Om die reden is door VNUS een ClosureFast katheter ontwikkeld die de radiofrequente stroom gebruikt om een hittespiraal op te warmen. De venewand wordt via geleiding ( conductie) opgewarmd. De procedure gaat snel omdat segmenten van 7 cm gelijktijdig worden behandeld . Het is belangrijk tijdens de procedure externe compressie te geven door voldoende tumescentie manuele compressis en het been in trendelenburg te plaatsen . De procedure is zowel temperatuur- als impedantiegestuurd.† Groot voordeel van de ClosureFast methode is dat hij simpel is en volledig gestandaardiseerd .Voordelen van de RF behandeling zijn :

  1. geringe kans op perforaties,
  2. geringe postoperatieve pijn,
  3. minder bloeduitstortingen en
  4. bij lagere temperaturen effectief

De endoveneuze laserbehandeling ( EVLA) bestaat uit het inwendig verhitten van de te behandelen vene met uitstralen van laserlicht. Ondanks veel onderzoek is nog steeds onduidelijk waardoor het effect van de laserbehandeling wordt veroorzaakt :

1. Direct verhitten van de vaatwand door de fiber, 2. Vorming van "steam bubbles" die de vaatwand verhit en 3. Evaporatie-condensatie mechanisme ( "heat pipe")

De aanvankelijk meest gebruikte "bare-tip" laser heeft het nadeel dat er makkelijk carbonisatie aan de tip ontstaat waardoor er hoge temperaturen worden geÔnduceerd ( > 1200 C). De smalle tip van de stijve glasfiber gaat vaak aan een kant van de venewand liggen . Hierdoor ontstaan makkelijk perforaties ,hematomen en flebitis achtige symptomen. waardoor† meer postoperatieve pijn. Om de postoperatieve verschijnselen te verminderen zijn studies gedaan met verschillende golflengtes van het toegediende laserlicht. Bij lagere golflengtes is er een grotere absorptie door hemoglobine, zodat de werking voornamelijk bestaat uit het verhitten van bloed en secundair de vaatwand. Hogere golflengtes hebben een hogere absorptie- co-efficiŽnt in water Dit leidt tot directe verhitting van de vaatwand. Het is niet overtuigend bewezen, dat een hogere golflengte minder postoperatieve pijn veroorzaakt. Een andere oplossing is innovatie van de tip.

Er zijn op dit moment 2 opties. De eerste is het plaatsen van een kapje of een paraplu om de tip van de glasfiber. Hiermee wordt de bare-tip centraal in de vene geplaatst . Dit heeft 2 voordelen. Er bestaat minder kans op perforatie omdat de tip niet tegen de venewand ligt. Op de tweede plaats wordt een meer homogene verhitting van de omliggende venewand verkregen. Voorbeelden zijn de Tulip fiber en de Never touch fiber. . Een meer innovatieve oplossing is het aanbrengen van een stompe tip met een prisma, waarmee het laserlicht circumferent zijwaarts wordt afgeleid ( radial fiber) Het laserlicht verhit op een homogene wijze direct de venewand. Met deze tip innovaties is de kans op perforaties minimaal en de homogene verhitting leidt tot effectieve afsluiting van het vat waarbij minder energie noodzakelijk is. De postoperatieve pijn is minimaal en er zijn vrijwel geen bloeduitstortingen .Een vrij recente ontwikkeling bij thermale ablatie is het gebruik van stoom. Hierbij wordt kokend water/stoom via een katheter in het vat gebracht. De ontwikkelde temperatuur van slechts 100 C leidt tot een gunstig postoperatief herstel. Resultaten zijn redelijk na een learning curve maar de studies zijn klein met een korte follow upDe laatste jaren is er een trend gaande om naast de foam sclerotherapie andere tumescentvrije technieken te ontwikkelen. Hiermee kunnen de pijnlijke prikken†† worden vermeden. . De foam sclerotherapie heeft een groter recidief percentage dan thermale technieken , maar heeft het voordeel dat het goedkoop en pijnloos is en gemakkelijk te herhalen. Met name bij kleinere diameters en kronkelige† vaten is het de behandeling van keuze. Om de occlusiepercentages te verbeteren is de MOCA† ( mechanische en chemische ablatie) techniek ontwikkeld van Clarivein. Hierbij wordt door een ronddraaiende tip de venewand mechanisch beschadigd en een spasme geÔnduceerd† terwijl tegelijk Polidicanol of STD wordt ingespoten. De resultaten zijn op korte termijn goed en veelbelovend. Per- en postoperatieve pijnscores zijn laag . Er is geen anesthesie noodzakelijk . De firma Sapheon heeft een speciale lijm ( Venaseal)† ontwikkeld met een oplosbaar cyanoacrylaat met een grotere viscositeit. Deze wordt met een PTFE katheter in de stamvene aangebracht† waardoor het vat pijnloos afsluit. Het postoperatieve beloop wordt bij 15% gehinderd door een tijdelijke chemische flebitis De korte termijn resultaten zijn op korte termijn vergelijkbaar met de thermale ablatie.

Conclusie
Anno 2014 zijn er verschillende methoden beschikbaar om de stamvene bij truncale varices af te sluiten. De keuze is afhankelijk van de voorkeur van chirurg en patiŽnt, kosten , vergoeding door verzekeraars en resultaten op langere termijn. De trend wijst er op dat we toegaan naar een volledig pijnloze en effectieve behandeling, waarbij de patiŽnt(e) direct na de behandeling haar† of zijn volledige activiteiten kan hervatten.