Implementatie van een Ďstepped careí model bij de behandeling van patiŽnten met claudicatio intermittens kan tot significante kostenbesparingen leiden


Drs. H.J.P. Fokkenrood

Voorzitter(s): drs. J.M. Martens, interventieradioloog, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem & Drs. R.C. van Nieuwenhuizen, vaatchirurg, St. Lukas/Andreas Ziekenhuis, Amsterdam

14:50 - 15:00u in Atrium zaal

In een ďstepped careĒmodel (SCM) krijgen patiŽnten niet meer behandeling dan in eerste instantie noodzakelijk is. Voor patiŽnten met claudicatio intermittens (CI) is de eerste stap gesuperviseerde looptherapie (GLT). Een invasieve behandeling is pas geÔndiceerd als het GLT traject onvoldoende effectief blijkt. Deze aanpak wordt aanbevolen in de TASC II en NICE 2012 richtlijnen. Ondanks het feit dat in Nederland een landelijk dekkend netwerk voor GLT beschikbaar is, wordt niet altijd volgens de richtlijnen gewerkt. De oorzaak hiervan is multifactorieel; sommige vaatchirurgen behandelen om onnavolgbare redenen primair met een PTA. De TASC II richtlijn biedt hier, in tegenstelling tot de recentere NICE richtlijn, ruimte toe in geval van aortoiliacale letsels. Daarnaast blijkt GLT vaak niet vergoed te worden, in tegenstelling tot invasieve behandeling. Onder druk van voortschrijdende en aansprekende invasieve behandelmogelijkheden en de veelal onbeargumenteerde aanname van patiŽnten, verwijzers en soms zelfs behandelaars dat CI eenvoudig en doeltreffend primair invasief behandeld kan worden, wordt de drempel tot primaire behandeling van CI met invasieve middelen in toenemende mate verlaagd. Het doel van onze studie was een kostenanalyse uit te voeren gebaseerd op de declaratiedata van een grote Nederlands zorgverzekeraar, om hierop vervolgens een hypothetisch SCM toe te passen met 3 verschillende scenarioís gebaseerd op verwijsgedrag en patiŽntencompliantie betreffende GLT. Vanuit de Diagnose-Behandel-Combinatie (DBC) database (3.4 miljoen verzekerden) werden verzekerden met de in 2009 gedeclareerde DBC diagnosecode 418 (PAV Fontaine 2) geÔncludeerd. Niet als claudicant gediagnosticeerde verzekerden met andere DBC codes (419 PAV Fontaine 3, 420 PAV Fontaine 4, 442 Uitsluiten PAV, 449 andere vaatdiagnose en/of geen radiologische arteriŽle interventie code) in het jaar 2007 of 2008 werden geŽxcludeerd. Bovendien werden patiŽnten die korter dan 2 jaar verzekerd waren bij deze zorgverzekeraar eveneens uitgesloten. PatiŽnten werden op basis van hun initiŽle behandeling na tijdstip van diagnose (t0) ingedeeld in drie groepen. De GLT groep kreeg looptraining in de 12 maanden voor t0 of 3 maanden na t0. De interventie groep (INT) kreeg een endovasculaire of open revascularisatie tussen t0 en t3mnd. De derde groep (REST) kreeg noch GLT noch een interventie in de eerste drie maanden. Alle PAV gerelateerde facturen werden geanalyseerd gedurende 2 jaar. Daaruit werden de gemiddelde kosten per patiŽnt per groep berekend. Implementatie van een SCM werd berekend voor 3 hypothetische scenarioís (best-, moderate-, worst-case). Best-case scenario: 80% verwijzing met 80% GLT compliance. Er werden 4954 patiŽnten geÔncludeerd. InitiŽle behandeling was GLT (n=701, 14.1%), INT (n=1363, 27.5%) of REST (n=2890, 58.3%). Een invasieve behandeling (t0-t2jaar) werd bij 45 patiŽnten (n=6.4%) in de GLT groep in tweede instantie alsnog aangeboden en bij 480 patiŽnten in de INT groep (35.1%, tabel 1). In de INT groep kon voor de additionele interventies geen onderscheid worden gemaakt tussen primair ipsilateraal op een andere locatie, contralateraal en/of een re-interventie. Van de REST groep kregen 431 patiŽnten alsnog een aanvullende behandeling (GLT: n=299, 10.3%) en/of een revascularisatie (n=132, 4.5%). De gemiddelde kosten voor de groepen waren Ä2191, Ä9851 en Ä824 voor respectievelijk de GLT, INT en REST groep. Afhankelijk van het gekozen scenario werden jaarlijkse besparingen van 3.8, 20.6, of 33.0 miljoen euro berekend bij implementatie van een SCM in de Nederlandse situatie. De resultaten van deze studie bevestigen eerdere directe kosteneffectiviteit vergelijkingen tussen GLT en invasieve interventies. Implementatie van een stepped care model bij de behandeling van patiŽnten met claudicatio intermittens kan leiden tot significante kostenbesparingen met mogelijke reductie van interventie geassocieerde mortaliteit en morbiditeit in deze patiŽnten populatie.

Figuur 1