Protocolvariatie in Nederland bij intra-arteriŽle trombolyse bij acute ischemie van een extremiteit


Drs. L.M. Wierstra

Voorzitter(s): drs. J.M. Martens, interventieradioloog, Rijnstate ziekenhuis, Arnhem & Drs. R.C. van Nieuwenhuizen, vaatchirurg, St. Lukas/Andreas Ziekenhuis, Amsterdam

14:40 - 14:50u in Atrium zaal

De behandeling van een acute arteriŽle afsluiting van een extremiteit kan bestaan uit trombolyse, chirurgische trombectomie of eventueel een bypass. In gerandomiseerde trials waren de uitkomsten in overleving en amputatie na 30 dagen, 6 maanden of 1 jaar tussen deze behandelingen niet significant verschillend. Trombolyse is minder invasief, maar geeft wel een verhoogde kans op bloedingen. In 2005 is de landelijke richtlijn ďDiagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteitĒuitgekomen. Deze geeft aan dat trombolyse en (bypass)chirurgie gelijkwaardige opties zijn bij een acute afsluiting tot 2 weken oud, en dat de kans op succesvolle lysis afneemt met de duur van de occlusie. Voor trombolyse geeft de richtlijn geen aanbeveling voor het gebruik van een specifiek middel en/of dosering. Vanwege het verhoogde bloedingsrisico bij trombolyse geeft de richtlijn wel een aantal absolute, relatieve en geringe contra-indicaties. Ook wordt periodieke fibrinogeen controle aanbevolen vanwege het verhoogde risico op bloedingen bij een fibrinogeen <1,5g/l.

Doel van dit onderzoek was om variatie in behandeling met trombolyse in Nederland te inventariseren. Van de 48 ziekenhuizen met een vaatcentrum die wij vroegen om een protocol voor trombolyse respondeerden er 24 (50%). De protocollen werd vergeleken op het gebied van; indicaties, contra-indicaties, gebruikte trombolytica en antistolling. In 10 ziekenhuizen wordt volgens de richtlijn een maximale duur van occlusie van 2 weken aangehouden, sommige ziekenhuizen accepteren een occlusieduur van 6-12 weken. Na inventarisatie bleek dat 22 van de 24 ziekenhuizen Urokinase geven, 1 geeft rtPA en 1 heeft een protocol voor beide thrombolytica. Er is opvallende variatie in bolus en dosering van continue infusie van Urokinase. Van de 22 centra waar Urokinase gegeven wordt varieert de bolus van 100.000 IE tot 500.000 IE, 2 centra geven geen bolus. De dosering van de continue infusie varieert van 50.000 IE tot 250.000 IE per uur, al dan niet met op- of afbouwschema. Een maximum totaal aantal eenheden is protocollair vastgelegd door 3 centra, dit varieert van 1.000.000 tot 4.500.000 eenheden. Van de 17 centra waar de patiŽnt gelijktijdig heparine krijgt varieert de toedieningsweg van arteriŽle sheath tot perifeer infuus. Voor beide toedieningswegen varieert de dosering van continue infusie van 100 IE tot 800 IE per uur. Er is ook aanzienlijke variatie in de contra-indicaties. Er wordt zeer verschillend omgegaan met de contra-indicaties CVA en zwangerschap. Hier bestaat absoluut geen consensus over. Aanbevelingen uit de richtlijn aangaande absolute, relatieve en geringe contra-indicaties worden niet gevolgd. De meeste centra hebben contra-indicaties aangepast of in een andere categorie geplaatst.

Een CVA wordt in sommige klinieken niet gezien als contra-indicatie, in andere centra als een absolute contra-indicatie en soms alleen als het enkele maanden geleden was of als het een hemorragisch CVA betrof. Ook zwangerschap is soms geen contra-indicatie, waar anderen dit onder een absolute of relatieve contra-indicatie classificeren. Waar sommige contra-indicaties soms niet als zodanig beschouwd worden in de protocollen verschijnen er soms ook extra contra-indicaties zoals leeftijd, menstruatie, nierstenen en (al dan niet recent verwijderde) epiduraalkatheters die niet in de landelijke richtlijn beschreven staan. In de meeste protocollen staat beschreven dat het fibrinogeengehalte bepaald moet worden, echter de acties die moeten volgen op een verlaagde waarde zijn erg uiteenlopend als deze al beschreven zijn. De dosering kan verlaagd worden, of gestopt, al dan niet in overleg met de arts, en soms met toediening van Fresh Frozen Plasma (FFP).

Conclusie

Er is aanzienlijke variatie in indicatie en contra-indicatie voor trombolysebehandeling bij een acute arteriŽle vaatafsluiting in de Nederlandse vaatcentra. Dit geldt ook voor de dosering van Urokinase, het meest gebruikte thrombolyticum. De richtlijn uit 2005 kon op basis van de toenmalige literatuur geen uniforme aanbevelingen geven, en dit is mogelijk een verklaring voor de geconstateerde variatie. De grote variatie in protocollen is echter onwenselijk. Uniformiteit in protocollen op basis van een richtlijn beperkt de diversiteit in de (kwaliteit van) zorg voor de groep patiŽnten die deze behandeling ondergaat. Daartoe zou de landelijke richtlijn uit 2005 herzien moeten worden.


Meer info