Chirurgische behandeling van diep veneuze obstructie
Drs. J.H.H. van Laanen
Voorzitter(s): prof.dr. C.H.A. Wittens, vaatchirurg, MUMC+, Maastricht & dr. T.C. Leertouwer, interventieradioloog, LangeLand Ziekenhuis, Zoetermeer
10:40 - 11:00u
in Atrium zaal
Endoveneuze recanalisatie met percutane transluminale angioplastiek (PTA) en stenting van het iliocavale veneuze traject heeft bypass chirurgie als primaire behandeling van diep veneuze obstructie vervangen. In de literatuur zijn goede klinische resultaten en patency rates beschreven. Deze patency neemt sterk af in het geval van inadequate inflow in het gestente iliocavale traject.
Vooral bij post thrombotische afwijkingen als oorzaak voor diep veneuze obstructie is er veelal sprake van zeer uitgebreide littekenvorming intraluminaal en bevinden obstruerende septa zich in het traject van vroegere thrombose.
In het geval van betrokkenheid van de vena femoralis communis kan de outflow van de vena femoralis, vena femoralis profunda en vena saphena magna beperkt zijn en leiden tot lage flow in het te stenten iliocavale traject met verhoogd risico op thrombus vorming en re-occlusie.
Percutane revascularisatie van een obstructie distaal van het ligament van Poupart blijft controversieel. Een alternatief voor deze behandeling is de chirurgische veneuze desobstructie of endophlebectomie. Bij deze ingreep wordt de geobstrueerde vena femoralis communis vrijgeprepareerd en na lengte venotomie worden alle intraluminale septa verwijderd waarbij ook de outflow van de vena saphena magna, femoralis en femoralis profunda in de communis wordt gecontroleerd en gegarandeerd.
De vene wordt, afhankelijk van diameter, primair gesloten of met een patch. Het is essentieel dat het distale uiteinde van de later geplaatste stent zich bevindt in gedesobstrueerd gebied teneinde maximale veneuze inflow in de stents te garanderen.
Door chirurgische schade aan de vaatwand en de aanwezigheid van stent materiaal lijkt er een verhoogde thrombogeniciteit in het behandelde traject te bestaan. Naast behandeling met anticoagulantia wordt een arterioveneuze fistel tussen arteria femoralis communis en vena femoralis communis aangelegd om een hoge flow door het behandelde gebied te creëren en daarmee de kans op thrombus vorming verder te beperken.
Door de combinatie van PTA met stenting, endophlebectomie, aanleg van een arterioveneuze fistel en adequate peri-operatieve antistolling zijn de drie componenten uit de triade van Virchow die bijdragen aan thrombose (hypercoagulabiliteit bloed, hemodynamische veranderingen en endotheelschade) behandeld.
